作者：孫玉卿，毛潔，周曉鸝，陳嘉
【摘要】 目的 了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中壓力
蒸汽滅菌器使用效果及影響因素，探討監(jiān)管措施。方法 采取現(xiàn)場調(diào)查及現(xiàn)場檢測相結(jié)合的方法，采壓力蒸汽滅菌生物指示劑進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。 結(jié)果 在監(jiān)測的238家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中共有壓力
蒸汽滅菌器337臺，滅菌合格率為95.2%，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對消毒滅菌設(shè)備的管理程度差距較大。設(shè)備發(fā)生故障、操作不規(guī)范、操作人員未經(jīng)培訓(xùn)等是造成滅菌不合格的主要原因。結(jié)論 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中壓力
蒸汽滅菌器滅菌合格率不高，加強(qiáng)對
壓力蒸汽滅菌器進(jìn)貨索證管理，規(guī)范操作，加大監(jiān)管力度是提高
壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的關(guān)鍵。
壓力蒸汽滅菌是目前G內(nèi)外醫(yī)院消毒滅菌**主要的方法，因其具有滅菌速度快、效果可靠、穿透力強(qiáng)、無殘留毒性、經(jīng)濟(jì)、使用安全等優(yōu)點(diǎn)而在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛使用，在我G作為對耐熱、耐濕手術(shù)包等醫(yī)療用品**的滅菌方法。壓力蒸汽
滅菌器的滅菌效果直接關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，本文擬通過對本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力蒸汽
滅菌器使用效果的監(jiān)測，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)中壓力蒸汽
滅菌器使用效果及其影響因素，探討對壓力蒸汽滅菌器的使用管理措施。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象 用隨機(jī)抽樣的方法抽取市內(nèi)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診部和私立診所作為調(diào)研對象。
1.2 滅菌設(shè)備基本情況 制定統(tǒng)一的現(xiàn)場調(diào)查表，按表格內(nèi)容作滅菌設(shè)備配備、設(shè)備日常管理、操作人員培訓(xùn)等情況調(diào)查。
1.3 滅菌效果監(jiān)測 按照《消毒與滅菌效果的評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15981-1995）方法［1］、用壓力蒸汽滅菌生物指示劑作壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測。臥式、立式、預(yù)真空、脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測時(shí)將生物指示劑1個(gè)置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包（由3件平紋長袖手術(shù)衣，4塊小手術(shù)巾，2塊中手術(shù)巾，1塊大手術(shù)巾，30塊10 cm×10 cm、8層紗布敷料包裹成25 cm×30 cm×30 cm大小）的中心部位，置滅菌柜室內(nèi)上、中層的中央部位及排氣口處，共放置三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包。臺式和手提式、快速壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測時(shí)將1個(gè)壓力蒸汽滅菌生物指示劑置于通氣貯物盒（盒內(nèi)盛滿中試管22 cm×13 cm×6 cm）的中心部位，將盒平放于滅菌器底部。
在設(shè)備滿載狀態(tài)下，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，取出生物指示劑，擠破生物指示劑內(nèi)的培養(yǎng)基小管后放置于56 ℃ 壓力蒸汽滅菌生物指示劑專用培養(yǎng)鍋或恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)48 h后觀察生物指示劑的顏色變化。同時(shí)設(shè)同批號生物指示劑的陽性對照。
2 結(jié)果
2.1 壓力蒸汽滅菌器的配備情況 調(diào)查在238家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)35家，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)46家，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)34家，民營醫(yī)院18家，門診部35家，私立診所70家。共配備壓力蒸汽滅菌器337臺，其中預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器102臺，臥式、
立式壓力蒸汽滅菌器118臺，快速壓力蒸汽滅菌器78臺，臺式和手提式壓力蒸汽滅菌器39臺。不同種類壓力蒸汽滅菌器構(gòu)成情況見表1，各種滅菌設(shè)備在不同種類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布顯示三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以預(yù)真空和脈動(dòng)真壓力蒸汽滅菌器為主，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以臥式、
立式壓力蒸汽滅菌器為多，預(yù)真空或脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器為次，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍使用傳統(tǒng)的臥式、
立式壓力蒸汽滅菌器，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下排氣壓力蒸汽滅菌器和快速壓力蒸汽滅菌器為主，門診部和私立診所則以手提式壓力蒸汽滅菌器和快速壓力蒸汽滅菌器等小型滅菌設(shè)備為主。
2.2 設(shè)備的日常管理 滅菌設(shè)備的日常管理主要包括滅菌性能監(jiān)測（含工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測）、維護(hù)保養(yǎng)、故障維修和操作人員培訓(xùn)等。238家醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開展對滅菌設(shè)備日常監(jiān)測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)216家，占90.8%。其中，三級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身監(jiān)測的情況較好，僅有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定開展監(jiān)測，門診部和私立診所自身監(jiān)測薄弱，尤其是不能規(guī)范地開展生物監(jiān)測。能對滅菌設(shè)備作定期校驗(yàn)等維護(hù)保養(yǎng)的177家，占74.4%。滅菌設(shè)備發(fā)生故障時(shí)被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能做到由專業(yè)人員維修，238家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中共有滅菌操作人員362人，接受過壓力蒸汽滅菌器上崗前操作培訓(xùn)的274人，上崗持證率75.7%。
2.3 滅菌效果監(jiān)測結(jié)果 對使用中292臺壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行了滅菌效果監(jiān)測，結(jié)果合格278臺，合格率95.2%。按不同種類壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計(jì)，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測合格率**高，為98.6 %，手提式壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測合格率**低，僅88.9%。
不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)滅菌效果監(jiān)測結(jié)果表明，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的壓力蒸汽滅菌器滅菌合格率**高，其次為門診部，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院和私立診所的滅菌效果則處在一個(gè)水平。
292臺監(jiān)測設(shè)備中有14臺壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測不合格，分別是預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器1臺，臥式和立式壓力蒸汽滅菌器6臺，快速壓力蒸汽滅菌器3臺，手提式壓力蒸汽滅菌器4臺，不合格原因中居shou位的是設(shè)備發(fā)生故障，占50.0%（7/14），主要表現(xiàn)有溫度壓力達(dá)不到規(guī)定要求、密封圈漏氣、低水位傳感器故障等，其次為操作不規(guī)范，如冷空氣未排盡、縮短消毒時(shí)間、裝載量超過規(guī)定等，占42.9%（6/14），尚有1臺下排氣式壓力蒸汽滅菌器不合格原因不明，經(jīng)復(fù)測仍不能達(dá)到滅菌效果。
從滅菌效果監(jiān)測不合格滅菌設(shè)備所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類情況看，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門診部不合格壓力蒸汽滅菌器分別占7.1%（1/14），不合格情況較多發(fā)生在私立診所，占42.9%（6/14）。不合格原因中三級醫(yī)療機(jī)及門診部主要是操作不規(guī)范，二級醫(yī)療機(jī)主要是設(shè)備故障，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院及私立診所則以設(shè)備故障為多，其次為操作不規(guī)范。
3 討論
壓力蒸汽滅菌器根據(jù)冷空氣排放方式及滅菌器內(nèi)蒸汽壓力的大小可分為下排氣式（臥式、立式、臺式、手提式）和預(yù)真空式（預(yù)真空、脈動(dòng)真空）兩大類，下排氣式類設(shè)備主要依靠人工手動(dòng)操作完成，預(yù)真空類設(shè)備則自動(dòng)化程度較高，本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的壓力蒸汽滅菌器種類較全，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部使用預(yù)真空或脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，設(shè)備數(shù)占使用壓力蒸汽滅菌器的82.0 %（73/89），在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐漸加大使用預(yù)真空類滅菌器的趨勢，目前該類設(shè)備已占34.6%（27/78）。隨著預(yù)真空類壓力蒸汽滅菌器工藝技術(shù)的發(fā)展［2］，解決了消毒液體類物品的問題，本市二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器逐漸替代下排氣式壓力蒸汽滅菌器的趨勢。
本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中壓力蒸汽滅菌器滅菌合格率不高，且各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)測時(shí)均出現(xiàn)有滅菌不合格的結(jié)果，其中二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)滅菌效果高于其他級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這與報(bào)道基本一致［3，4］，臺式和手提式壓力蒸汽滅菌器是所有種類壓力蒸汽滅菌器中合格率**低的，其次為臥式和立式壓力蒸汽滅菌器。分析造成滅菌失敗的原因居半為下排氣式類設(shè)備發(fā)生故障，故障的發(fā)生除與設(shè)備構(gòu)造特點(diǎn)有關(guān)外尚存在使用管理因素的影響，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用管理上尚存在差距，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)較重視對消毒滅菌設(shè)備的日常管理與監(jiān)測，而部分民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及私立診所則疏于這方面的管理，存在無滅菌記錄、不開展滅菌效果檢測等情況，對消毒滅菌設(shè)備尚存在重維修、輕保養(yǎng)、不強(qiáng)檢的現(xiàn)象，文中兩臺因設(shè)備故障而致滅菌不合格的手提式壓力蒸汽滅菌器在私立診所已分別使用10年和37年之久，但設(shè)備從未校驗(yàn)和保養(yǎng)過，造成設(shè)備故障，這是導(dǎo)致臺式和手提式壓力蒸汽滅菌器滅菌合格率低的原因之一。
壓力蒸汽滅菌器雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但如操作不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致滅菌失敗。本次監(jiān)測中由于人為操作因素造成的不合格占42.9%，表現(xiàn)有未按滅菌工藝參數(shù)操作，減少滅菌時(shí)間而使三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌失敗。在壓力蒸汽滅菌過程中，冷空氣的排除是滅菌成敗的關(guān)鍵，但監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)尚存在不掌握滅菌操作步驟，冷空氣未排盡就直接加溫而致滅菌失敗。另外尚有裝載量超過規(guī)定及消毒凡士林紗布等油類物品致使蒸汽無法穿透而致滅菌失敗的情況。
本次監(jiān)測中有18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級5家、一二級4家、民營1家、門診部4家、私立診所3家）的18臺壓力蒸汽滅菌器發(fā)現(xiàn)有濕包，經(jīng)滅菌效果監(jiān)測，其中3臺設(shè)備滅菌不合格。濕包是蒸汽滅菌過程中影響滅菌效果的又一因素，滅菌過程中由于包的潮濕可阻礙蒸汽穿透，影響滅菌效果，同時(shí)滅菌完成后，從壓力蒸汽滅菌器中取出時(shí)也易發(fā)生污染，因?yàn)闇缇鼉?nèi)的潮氣可吸附出一條向外通道，為外界微生物進(jìn)入已經(jīng)滅菌的包提供途徑，而包外潮氣又使外包裝所具有的防止微生物污染的屏障被穿透，因此濕包須視為被污染不能使用。
快速壓力蒸汽滅菌器近些年發(fā)展迅速，因其體積較小滅菌所需時(shí)間短，而在就診場地小、診療科目單一的私立診所、門診部等使用，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)快速壓力蒸汽滅菌器的設(shè)備故障發(fā)生率占該類不合格設(shè)備的66.6%（2/3），表現(xiàn)為密封圈漏氣和冷空氣排出系統(tǒng)故障，兩臺設(shè)備使用時(shí)間3~4年，因此快速壓力蒸汽滅菌設(shè)備易發(fā)生故障是否與該類設(shè)備的產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)尚需作進(jìn)一步探討。
4 對策
4.1 提高索證意識 壓力蒸汽滅菌器的滅菌效果直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，也是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要手段，近年來G家對壓力蒸汽滅菌器實(shí)行了生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及產(chǎn)品備案制度，這是保證合格壓力蒸汽滅菌器的基本且重要的前提條件，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以高度重視，在進(jìn)貨環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)，使用經(jīng)G家批準(zhǔn)生產(chǎn)的合格的壓力蒸汽滅菌器。
4.2 規(guī)范操作 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)范的規(guī)定選擇滅菌參數(shù)（溫度、壓力），除快速壓力蒸汽滅菌器外均應(yīng)按排除空氣-物品滅菌-排除蒸汽-物品干燥的滅菌流程操作，快速壓力蒸汽滅菌器有下排氣和預(yù)真空兩種，應(yīng)嚴(yán)格按滅菌器的性質(zhì)選用滅菌時(shí)間并盡快使用，不能儲存。壓力蒸汽滅菌器不能用于凡士林等油類和粉劑的滅菌，該兩類物品可改用干熱滅菌。濕包不能作為滅菌合格包使用，預(yù)防濕包的有效措施是規(guī)范滅菌物品的包裝、裝放、卸物及正確排氣。加強(qiáng)對滅菌器操作人員的專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，尤其是民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及私立診所消毒滅菌設(shè)備操作人員，使能掌握G家的相關(guān)規(guī)范和操作要求，減少人為因素對滅菌效果的影響。
4.3 加強(qiáng)使用監(jiān)管 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)對壓力蒸汽滅菌器工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測制度，無論是新設(shè)備還是修繕后設(shè)備，在投入使用前必須檢查設(shè)備的完好性，滅菌設(shè)備使用頻繁、部件老化缺乏保養(yǎng)易造成設(shè)備故障而致滅菌失敗，因此要建立定期保養(yǎng)和校驗(yàn)措施，減少和預(yù)防故障的發(fā)生，提高壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌質(zhì)量。
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